Nefrakcionovaný heparin (UFH)

Jedním z nejstarších antikoagulancií je heparin. Jeho molekula je složená z mukopolysacharidů (obsahuje 45 sacharidových jednotek), fyziologicky jej v organismu tvoří žírné buňky a bazofilní granulocyty. Díky rychlému nástupu účinku se využívá v akutní medicíně k léčbě embolizace, prevenci a léčbě diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC) a k prevenci a léčbě hlubokých žilních trombóz a dalších tromboembolických komplikací. Při intravenózní aplikaci je nástup účinku okamžitý, při subkutánním podání trvá nástup účinku 2‑4 hodiny. Heparin se v plazmě váže na trombocyty, buňky hladké svaloviny, monocyty, osteoblasty, osteoklasty a plazmatické bílkoviny, které mohou jeho efekt neutralizovat. Monitorování hladiny heparinu v organismu je proto důležité pro odhad dostatečné léčebné dávky a k prevenci případných krvácivých komplikací. Léčivo se eliminuje především v játrech, částečně se vylučuje ledvinami. Neprochází placentární bariérou, proto je použitelný i v těhotenství. Jako antidotum se používá protaminsulfát.

Podávaní heparinu může někdy vést k tzv. heparinem indukované trombocytopenii (HIT) vyznačující se poklesem počtu krevních destiček a jejich současnou aktivací s možným rozvojem trombotických komplikací.

Tento stav je způsoben tvorbou protilátek proti komplexu heparin-PF4 (destičkový faktor 4) v trombocytech,

krevní destičky s navázanou protilátkou jsou v organizmu eliminovány. Typicky se objevuje 5.-10. den po zahájení léčby heparinem. U HIT je podání UFH (stejně jako LMWH) kontraindikováno, je potřeba použít jiný druh  antikoagulačního přípravku.

 Mechanismus účinku:

Účinek heparinu je zprostředkovaný antitrombinem (AT), efekt heparinu samotného je minimální. Antitrombin v přítomnosti heparinu efektivně inhibuje trombin a FXa – tvoří s nimi stabilní komplexy. Heparin tento proces 1000krát urychluje. Heparin inhibuje mimo trombinu a FXa rovněž FIXa, FXIa a trombocyty. Má mírný antihistaminový efekt a snižuje vyplavování destičkového růstového faktoru.

Monitorování účinné léčebné dávky:

Před zahájením terapie je vhodné u pacienta stanovit aktivitu AT, aPTT, PT a krevní obraz. Podávání UFH prodlužuje aPTT. Pro terapii tromboembolické příhody je doporučeno dosáhnout 1,5-2,5 (3,0) násobného prodloužení aPTT pacienta vzhledem k normální hodnotě aPTT. Jelikož je efekt heparinu závislý na aktivitě AT, je doporučeno během léčby heparinem kontrolovat jeho aktivitu. Nízká aktivita AT může vést k tzv.  heparinové rezistenci, kdy ani vysoké dávky léčiva nepřináší požadovanou odezvu.

V případech, kdy dochází k vyvazování heparinu plazmatickými proteiny, hladina podaného heparinu nekoreluje s očekávaným prodloužením aPTT. V těchto případech je vhodné použít chromogenní metodu, jakou je test anti‑Xa kalibrovaný na UFH. Test sleduje inaktivaci FXa heparinem přítomným v plazmě pacienta. FXa je přítomný v testu v nadbytku. Zbylý, heparinem nevyvázaný FXa, štěpí specifický chromogenní substrát a dojde k uvolnění paranitroanilinu (pNA), jehož množství se odečte z hodnoty absorbance při 405 nm. Mezi množstvím uvolněného pNA a hladinou UFH je nepřímá úměra.

Neexistuje striktní doporučení pro léčebné, případně profylaktické hladiny léku. Doporučuje se sledovat jeho koncentraci hodinu před dalším podáním, v případě kontinuální infuze kdykoliv. U preventivního podání by se hladina UFH v plazmě měla pohybovat v rozmezí 0,15 – 0,30 IU/ml, u léčebného podání by se měla koncentrace pohybovat v rozmezí 0,4-0,6 IU/ml.

Zdroje:

1. http://www.wikiskripta.eu/w/Heparin
2. Pecka, M.: Sekce pro trombózu a hemostázu ČHS ČLS JEP, Doporučení pro klinickou praxi, vydáno 16.3. 2006 u příležitosti konání XII. Pařízkových dní
3. Dostál, O.; Karetová, D.; Skalická, L: Fondaparinux, Intervenční a akutní kardiologie, 2009; 8(3)
4. http://cmp-manual.wbs.cz/