Popis bílé řady v nátěru periferní krve

Popis morfologických změn buněk bílé řady v nátěru periferní krve je součástí mikroskopického vyšetření diferenciálního počtu leukocytů, který patří k základnímu vyšetření širokého spektra onemocnění.

K patologickým změnám morfologie bílých krvinek dochází z různých příčin. Změny se mohou nacházet u většiny akutních infekcí, nekróz, u otrav, u zhoubných nádorů, při krvácení a hemolýze, u hemoblastóz, u dřeňových útlumů a při intoxikaci některými léky. 

Změny morfologie bílé krvinky se týkají změn v utváření jádra, granulace a inkluzí v cytoplazmě.

Fyziologické změny

Sexchromatin

V některých granulocytech, zejména segmentovaných neutrofilech, méně v eozinofilních a bazofilních segmentech se mohou nacházet zbytky jaderného chromatinu, který zůstává nitkovitým výběžkem spojen s jádrem - přívěsky tvaru bubnové paličky. Kromě toho mohou být na jádře výčnělky tvaru kapky, pupence, hrubších vláken, tyček nebo háčků.

Jestliže při vyhodnocování nátěru nalezneme u 500 granulocytů více než 6 výběžků tvaru bubnové paličky, jedná se s velkou pravděpodobností o krevní nátěr pocházející od ženy. Je to jen orientační metoda - využívala se dříve v soudním lékařství.

Průměrně připadá asi 30 různých výběžků na 500 granulocytů.

Obr. č. 1: Sexchromatin

Filamentosní a nefilamentosní granulocyty

Struktura segmentovaných částí zralých granulocytů je velmi rozmanitá a vykazuje řadu odlišností. Dříve se sledovaly tzv. filamentosní granulocyty – granulocyty, u kterých jsou části jádra spojeny tenkým chromatinovým můstkem.

Druhá hodnocená skupina pak představuje granulocyty s jadernými segmenty, které jsou buď zcela oddělené nebo různým způsobem pospojované – nefilamentosní granulocyty. Dříve toto rozlišení sloužilo k bližší diagnostice Crohnovy nemoci, u které se nacházel v aktivním stádiu onemocnění zvýšený výskyt nefilamentosních granulocytů.

Poruchy velikosti a segmentace

Pelgerova – Hüetova anomálie (PH - anomálie)

Holandský lékař Karel Pelger (1885 – 1931) popsal v roce 1925 anomálie projevující se poruchou segmentace jader granulocytů. Hüet v roce 1932 popsal tuto anomálii jako dědičnou a benigní.

PH-anomálie je vrozená autozomálně dominantní porucha, která se projevuje sníženou segmentací neutrofilních granulocytů (segmenty se skládají maximálně ze dvou částí). Většina segmentů má jaderné komponenty paličkovitého nebo kulatého tvaru. Neutrofilní granulocyty nejméně ve 20 – 50 % nemají jádro členěné na segmenty buď vůbec, nebo jsou přítomna nejvýše dvousegmentová jádra – tvarem připomínající činky, brýle nebo burský oříšek. V porovnání s normálními neutrofily vypadají segmenty jakoby stlačené. Jaderný chromatin je velmi hrubý, segmentované části chromatinu bývají spojeny tenkým chromatinovým můstkem. Funkce neutrofilních granulocytů není narušena, je normální. Rozeznáváme formu heterozygotní a homozygotní. U homozygotní formy nenacházíme u neutrofilů prakticky žádné členění jádra a jaderné segmenty jsou zakulacené.

Pseudo PH - anomálie

U této formy se nachází podobné změny jako u vrozené PH – anomálie, ale jaderný chromatin má jemnou strukturu. Častěji se nachází hypogranulární formy neutrofilů.

Výskyt: u těžkých infekcí, u akutní myeloidní leukemie s myelodysplastickými změnami, u myelodysplastického syndromu (MDS), u chronické myeloidní leukemie během akcelerované fáze onemocnění, u metastáz karcinomů kostní dřeně. PH - anomálií můžeme někdy zaznamenat po podání některých léků (např. sulfoamidů).

Obr. č. 2: Neutrofilní segment s PH-anomálií

Hypersegmentace neutrofilů

Jedná se o zvýšení jaderných úseků u vyzrálých forem neutrofilních granulocytů. Za normálních okolností se průměrně v jednom segmentovaném neutrofilu nachází něco kolem 3 jaderných úseků. Vyšší počet než 6 jaderných úseků svědčí pro hypersegmentaci. Může se nacházet i 10 – 12 jaderných úseků, většinou spojených tenkými chromatinovými můstky. Funkce neutrofilů není narušena (Westerman a spol., 1999).

Výskyt: existuje i vrozená forma této anomálie, ale většinou jde o sekundární projevy vyvolané nedostatkem vitaminu B12 a kyseliny listové (megaloblastové anémie). S touto anomálií se můžeme setkat v ojedinělých případech i po cytostatické léčbě zejména metotrexátem. Segmentace granulocytů se určuje tzv. Hynkovým číslem.

•      V roce 1909 definoval Kristián Hynek (1879 – 1960) index známý v české i zahraniční literatuře jako tzv. Hynkovo číslo spočívající v součtu jaderných úseků ve 100 neutrofilech dělených 100. Průměrná hodnota je 2,73. Snížení pod tuto hodnotu znamená posun doleva, nad tuto hodnotu posun doprava. Hynkovo číslo znamená zjednodušení Arnethova schématu rozdělujícího za stejným účelem neutrofily do 5.tříd.

Obr. č. 3: Hypersegmentace u neutrofilního segmentu

Obrovské granulocyty

Jde o vrozené onemocnění, při kterém se v nátěrech periferní krve nachází velké formy granulocytů. Průměr takto změněných granulocytů přesahuje 2 – 3 násobek průměru normálního granulocytu.

Výskyt: nachází se hlavně jako sekundární projev při myelodysplázii a po podání cytostatik.

Změny granulace

Adlerova – Reillyho konstituční anomálie granulocytů

Byla poprvé popsána Adlerem (1939) a později Reillym (1941).

Tato konstituční anomálie je charakteristická hrubou azurofilní granulací neutrofilů, eozinofilů, bazofilů a někdy i monocytů a lymfocytů. Jádro může být viditelné, ale většinou bývá zakryto atypickými granulemi. V buňkách se nachází četná poměrně velká hrubá tmavá zrna, podobná bazofilní granulaci. V kostní dřeni se tato granula vyskytují jen u méně vyzrálých forem granulocytů. Jedná se o defekt buněčného metabolizmu bílkovin a sacharidů, které nepodléhají enzymatickým degradačním procesům (dochází k hromadění mukopolysacharidů v lysozomálním aparátu buňky). Funkce granulocytů tím není narušena. Anomálie se řadí mezi lysozomální choroby. Jedná se o skupinu klinicky různorodých onemocnění, jimž je společné hromadění („střádání“) makromolekulárního materiálu v lysozomech. Hromadění je způsobeno většinou absencí aktivity některé z lysozomálních hydroláz v důsledku mutace v genech, které ji kódují. Nejběžnější jsou lysozomální onemocnění postihující katabolismus lipidů a mukopolysacharidů (lipidosy a mukopolysacharidosy).

Výskyt: tyto formy se nachází u tezaurizmóz s poruchami metabolizmu bílkovin či sacharidů. Vyskytuje se zejména tam, kde je vystupňovaný buněčný obrat (chronické myeloidní leukemie, talasemie aj.)

Obr. č. 4: Adlerova-Reillyho anomálie

Chediakova – Steinbrinckova Higashiho anomálie

Syndrom byl poprvé popsán r. 1943 Cezarem, později Chediakem a Higashim.

U této anomálie se nachází v cytoplazmě obrovské amorfní peroxidázo-pozitivní granule (průměr až 4 µm). Tyto granule nesnadno fúzují a vázne fagocytóza. Změny se týkají granulace a jaderných struktur všech leukocytů. Jde o zřídka se vyskytující autozomálně recesivní defekt na úrovni membrány (složení sfingolipidů) a defekt v inhibici tvorby mikrotubulů. Defekty mohou vést k ochromení migrace a degranulace buněk. Rovněž bývá narušena cytotoxicita a zpracování antigenu. Anomálie bývá spojena i s jinými vývojovými změnami např. kožní tkáně, kostí a i jiných orgánů. Často se přidružuje pancytopenie. Defekt bývá doprovázen častými infekčními komplikacemi, případně dalšími abnormitami (albinismus, mentální retardace aj.).

Obr. č. 5: Chediakova-Steinbrickova Higashiho anomálie v neutrofilu

Obr. č. 6: Chediakova-Steinbrickova Higashiho anomálie v lymfocytu

Toxické zrnění (Toxická granulace)

Při těžkých infekcích, otravách a po podání některých léků, zejména cytostatik, mohou být v leukocytech přítomna azurofilní granula – tzv. toxická granulace. Granula se barví červenohnědě nebo červenofialově a vyplňují plazmu bílých krvinek buď difúzně, nebo jsou nepravidelně rozloženy mezi normálními neutrofilními granulemi. Morfologicky je možné rozlišit granula jemná, střední a hrubá (Smetana, 2005). Toto rozlišení se dříve hojně používalo, dnes se od této diferenciace upouští.

Výskyt: těžké infekce a otravy, léčba cytostatiky

Obr. č. 7: Toxická granulace neutrofilu

Snížená granulace

Jde většinou o arteficielní úkaz vyvolaný chybným barvením. Snížení, nepravidelnosti nebo úplné vymizení granulace může svědčit pro MDS.

Změny v cytoplazmě - inkluze

Vakuolizace

V cytoplazmě a někdy i v jádře se vyskytují kulatá prázdná nebo prosvětlená místa (vakuoly). Vakuoly se mohou nacházet za fyziologických podmínek jen u monocytů. U neutrofilů, bazofilů, eozinofilů a lymfocytů je jejich výskyt příznakem patologických změn nebo se může jednat o poškození buňky. Vakuoly se mohou nacházet rovněž u nezralých buněčných forem (LB), např. u hemoblastóz se nachází u leukemických blastů. Vakuolizaci granulocytů často předchází jejich degranulace.

Výskyt: těžké infekce, septické stavy a otravy.

Döhleho tělíska - inkluze

Döhleho tělíska jsou malá kulatá nebo oválná ostře ohraničená cystická tělíska v cytoplazmě neutrofilů, soustředěná hlavně při okraji membrány o velikosti 1 – 2 µm, která se barví světle modře až lehce do šeda. Vznikají v oblastech, ve kterých se nachází ribozómy a endoplazmatické retikulum. V buňkách se vyskytuje většinou 1 – 5 Döhleho tělísek. Mohou se nacházet i v nezralých vývojových stádiích krevních buněk granulocytární řady, ale také v monocytech a lymfocytech.

Výskyt: těžké bakteriální infekce (spála, pneumonie), popáleniny, malignity, léčba cytostatiky. Někdy se mohou vyskytnout i v průběhu těhotenství.

Obr. č. 8: Döhleho inkluze v neutrofilu

May – Heglinova anomálie

V cytoplazmě neutrofilů nebo eozinofilů, zejména v jejích okrajových částech jsou přítomna různě velká bledě modrá políčka tvaru vřetena nebo srpku (bazofilní inkluze). Změna je často doprovázena leukopenií s nálezem Döhleho tělísek a trombocytopenií s nálezem velkých trombocytů.

•      Döehleho tělíska vyskytující se v leukocytech při infekcích, nebo May-Hegglinově anomálii jsou tvořena vláknitými strukturami a ribosomy, případně i endoplasmatickým retikulem. Mezi těmito tělísky u infekcí a May-Hegglinovy anomálie jsou určité strukturální rozdíly (ve světelném mikroskopu však nejsou patrné).

Obr. č. 9: May-Heglinova anomálie neutrofilu (zdroj: www.studyblue.com)

Jiné změny ve struktuře a charakteru buněk bílé řady

Riederovy formy

U některých nemocí lze pozorovat v jádrech lymfocytů zářezy až naznačenou segmentaci. Tyto morfologické změny popisujeme jako Riederovy formy.

Obr. č. 10: Riederova forma lymfocytu

Reaktivní formy lymfocytů (virocyty)

Za reaktivní formy lymfocytů se považují velké lymfocyty s kulatým nebo vkleslým jádrem (připomínající jádro monocytu), bazofilnější cytoplazmou a řidším jaderným chromatinem.

Výskyt: některé virózy, infekční mononukleóza

Obr. č. 11: Reaktivní lymfocyt

Gumprechtovy stíny (jaderné stíny)

Gumprechtovy stíny jsou vlastně laboratorní artefakty, které se mohou projevit při zhotovení nátěru u některých diagnostických stavů, u kterých dochází ke změnám lymfoidní buňky, které vedou ke ztrátě její flexibility a buňka tak postrádá dostatečnou soudružnost. Stává se rigidní a při sebemenším mechanickém tlaku dochází k jejímu poškození, případně až rozdrcení. Zejména leukemické buňky jsou velmi fragilní a snadno ztrácí cytoplazmu. V nátěru se pak nachází rozetřená jádra těchto buněk.

Výskyt: chronická lymfatická leukemie (CLL), některé formy akutních lymfatických leukemií.

Poruchy jader

Poruchy jader se mohou projevit nejčastěji pyknózou jádra s rozmazanou strukturou chromatinu.

Auerovy tyčky (tělíska)

Auerovy tyčky vznikají splynutím azurofilních zrn v endoplazmatickém retikulu. V plazmě myeloblastů se nachází 1 nebo i více červeně se barvících tyčkovitých útvarů. Auerovy tyčky jsou tedy vlastně abnormální lysozómy vřetenovitého tvaru se známkami krystalizace. Mají vlastnosti a enzymatickou výbavu shodnou s azurofilními granuly (myeloperoxidáza a další enzymy). Auerovy tyčky mohou tvořit i větší celky tvaru otýpek nebo svazků (fagott cells).

Výskyt:  akutní myeloidní leukemie (hlavně typy M1 – M3)

Obr. č. 12: Auerovy tyče

Agregáty neutrofilů

Agregáty neutrofilů jsou velmi ojedinělým fenoménem. Vznikají v periferní krvi působením autoprotilátek nebo se objevují po infekci. Protilátky jsou aktivní jen v systémech in vitro. Agregáty obsahují morfologicky i funkčně normální neutrofily. Jsou-li agregáty vyvolány infekcí, bývá v neutrofilech přítomno toxické zrnění. Počet leukocytů získaný na analyzátorech krevních buněk může být v těchto případech falešně nižší (Deal a spol. 1995).

Apoptóza neutrofilů

Při apoptóze neutrofilů dochází k fragmentaci jaderné DNA. V buňkách jsou jasně ohraničeny ovalné fragmenty DNA. Ojediněle lze apoptické formy buněk nalézt i v normálních preparátech, zejména v období po proběhlé infekci nebo v krvi skladované po delší dobu v chladu (již po 12 – 18 hodinách skladování při 4 °C). Cytoplazma má často tmavý odstín bez granulace.

Adherované erytrocyty na neutrofilech

U těžkých hemolytických stavů může docházet k adhezi erytrocytů k povrchu neutrofilu.

Přítomnost parazitů v nátěrech periferní krve

•      Tato problematika nepatří přímo do oblasti hematologie, ale protože s některými parazity je možné se setkat v erytrocytech, s jinými v jaderných buňkách (zejména u makrofágů) a jiní se vyskytují volně v krvi, jsou zmíněny v této části.

•      S parazity v oblasti hematologie je možné se setkat hlavně v krevních nátěrech.

Paraziti jsou cizopasné organismy, které využívají hostitele jako zdroj své potravy a často i jako své životní prostředí - přitom dochází k poškození tkání hostitele.

V medicínské praxi se pod parazity zařazují červi, prvoci, bakterie a houby.

U určitých tropických onemocnění se vyskytují některé druhy cizopasníků (parazitů) v obvodové krvi nebo v KD a způsobují náhlý rozpad erytrocytů.

Stafylokokové infekce

Velmi vzácně lze nalézt bakterie ve vakuolách nebo volně v cytoplazmě neutrofilů

Výskyt: u stafylokokových infekcí, je-li krev sbírána od infikovaných jedinců (Harvard a Smith, 1999)

Obr. č. 13: Neutrofilem fagocytovaný Staphylococcus aureus (zdroj: /www.evasionutrecht.nl)

Mykotické formy

Kandidózy

(Candidosis)

Původcem je nejčastěji CANDIDA albincans a CANDIDA tropicalis. U nemocných s kandidózami můžeme tyto struktury vidět v neutrofilech.

Obr. č. 14: Candida albicans v nátěru periferní krve (zdroj: www.nejm.org)

Víc informací o možných parazitech v nátěrech periferní krve viz  451_Popis červené ř. v nátěru periferní krve

Literatura:

Deal, J., Hernandez, A. M., Pierre, R.V.: Ethylenediamine tetraacetic acid – associated leukoagglutination. Amer. J. Clin. Pathol. 1995, vol. 103, s. 338 – 340.

Smetana, K.: Nucleoli in blood cells of hematologic malignancies. Trends in Leukemia Research, Romeo R.M. ed. Nova Biomed. Books, Hauppage, New York, 2005, s. 155 – 180.

Westerman, D.A., Evans, D., Metz, J.: Neutrophil hypersegmentation in iron deficienty anaemia: a case kontrol study. Brit. J. Haematol., 1999, vol. 107, s. 512 – 515.

Zdroj fotografií: Pokud není uvedeno jinak, fotografie byly použité z edukačních materiálů doc. RNDr. Miroslav Pecky, CSc, s jeho laskavým svolením.