Popis červené řady v nátěru
periferní krve
Změny morfologie červených krvinek posuzujeme ze dvou hledisek. Hodnotíme buď jednotlivé buňky podle morfologických charakteristik - tvar, struktura, barvitelnost nebo přihlížíme k poměrnému zastoupení morfologické změny (anomálie) v celkovém počtu hodnocených buněk – hodnotí se tzv. stav buněčného typu v systému. O stavu mluvíme většinou tehdy, pokud zastoupení daného buněčného typu v celkovém počtu buněk přesáhne hodnotu 10 %.
· Hodnocení morfologie jednotlivých buněk – např. mikrocyt, poikilocyt, echinocyt aj.
· Hodnocení průměrného zastoupení (stav) – např. mikrocytóza, poikilocytóza, anizocytóza aj.
Patologické změny červených krvinek se projevují změnou jejich tvaru, velikosti a barvitelnosti, popř. i změnou funkce v porovnání s normocytem.
Normocyt
(řecky: normos – normální, kytos – buňka)
Normocyty jsou normální
červené krvinky jak co do
velikosti, tak i tvaru a barvitelnosti. Normocyt má z čelního
pohledu tvar kulatého terčíku. Je to buňka bikonkávního tvaru. Bikonkávní
tvar normální červené krvinky vytváří při čelním pohledu obraz středového
prosvětlení uvnitř buňky s bohatším prstencem obarveného hemoglobinu
směrem k erytrocytární membráně.
Obr. č. 1: Normocyty
Změny velikosti
Mikrocyty
(řecky: micros – malý, kytos – buňka)
Jde o krvinky s bikonkávním tvarem podobně
jako normocyty, ale s průměrem menším než 6.7 µm a MCV menším než 80 fl. Jsou tenčí než normocyty a
v panopticky obarveném nátěru mají světlejší zabarvení než normocyty (je
to dané menší tloušťkou erytrocytu).
Výskyt: u anémií z nedostatku železa (sideropenické anémie), z neschopnosti
včleňovat železo do hemu (sideroblastické anémie a anémie chronických
onemocnění) a u vrozených poruch tvorby globinových řetězců (talasemie,
hemoglobinopatie).
Makrocyty
(řecky: macros – velký, kytos – buňka)
Jde o krvinky rovněž s bikonkávním tvarem srovnatelným s normocytem, ale průměrem větším než 7.7 µm a MCV větším než 98 fl.
Výskyt: u stavů s poruchou tvorby nukleových kyselin
v erytroidních buňkách (megaloblastové anémie, těhotenství, onemocnění jater) a
u nemocných s primární poruchou metabolizmu nukleových kyselin v krvetvorných
buňkách (MDS, aplastické anémie), ztráta krve.
· V případě, že erytrocyt je menší nebo větší než normocyt, používáme také názvu mikrocyt a makrocyt, ale spíše by se mělo v tomto případě mluvit o malých nebo velkých erytrocytech, protože názvy mikrocyt a makrocyt jsou přesně definované buněčné charakteristiky. Pokud popisujeme v nátěru mikrocytózu a makrocytózu jako stavy, pak o nich platí totéž jako o anizocytóze.
Anizocytóza erytrocytů
(řecky: an-isos – nestejný, kytos – buňka)
V krevním nátěru i za fyziologických podmínek můžeme nalézt určité
procento erytrocytů (maximálně 5 –7 %), které jsou menší nebo větší
než normocyty. Pokud jsou v nátěru přítomny nestejně velké erytrocyty,
mluvíme o anizocytóze erytrocytů. Popisujeme – li krevní nátěr, tak za
anizocytózu se považuje stav, kdy v popisovaném nátěru je přítomno
z celkového počtu hodnocených erytrocytů více než 10 % erytrocytů o
nestejné velikosti.
Obr. č. 2: Anizocytóza
Anizocytóza je tedy stav, u kterého je zvýšené zastoupení mikrocytů nebo makrocytů. Mohou nastat tyto případy:
· Současný výskyt mikrocytů a normocytů
· Současný výskyt makrocytů a normocytů
· Současný výskyt mikrocytů a makrocytů
· Současný výskyt mikrocytů, makrocytů a normocytů
Odchylky tvaru
Obr. č. 3: Tvarové odchylky erytrocytů
Planocyty
(řecky: planus – plochý, kytos – buňka)
Nachází-li se v krevním nátěru zvlášť tenké erytrocyty
popisujeme je jako planocyty. Mají menší MCV než normocyty, ale MCD (střední
průměr erytrocytu) mají stejné.
Anulocyty
(řecky: anulus – prstenec, kytos – buňka)
V případě výskytu anulocytů se jedná o erytrocyty velmi chudé na
hemoglobin, který bývá uložen na obvodě krvinky v podobě prstence.
Střed krvinky je jako by vyplaven. Krvinky mají výrazně menší MCV než normocyty,
MCD mají stejné, ale může být i menší.
Výskyt: nachází se u těžkých sideropenických anémií
Leptocyty (terčovité erytrocyty – target cells)
(řecky: leptos – úzký, kytos – buňka)
Leptocyty jsou tenké erytrocyty, chudé na hemoglobin, který je převážně
uložen na obvodě a v centru červené krvinky. V místě, kde se
membrána hemoglobinem nedostatečně vyplněného erytrocytu vyklenuje, připomínají
tvar mexického klobouku. U leptocytů jde o akumulaci membránových fosfolipidů a
cholesterolu, který vyvolá nepoměr mezi objemem a povrchem buňky.
Výskyt: nachází se u anémií z nedostatku železa,
u chronických poruch jaterní buňky (Crook,
1998) a po splenektomii. Jsou však typickým nálezem u hemolytické anémie
z poruchy molekuly hemoglobinu (talasemie, hemoglobinopatie C a E).
Sférocyty
(sfaira – koule, kytos – buňka)
Sférocyty jsou erytrocyty
kulovitého nebo bochníkovitého tvaru. Jejich tlouštka je kolem 3 µm a
průměr je menší než 6,7 µm. Pro svou tlouštku se barví nápadně sytě až
hnědočerveně. Tvorba sférocytů je známkou snížení životaschopnosti erytrocytů
v důsledku snížených zásob ATP. Jde o defekt cytoskeletárních proteinů
buněčné membrány, který vede ke snížení poměru membránového povrchu
k cytoplazmatickému objemu. Sférocyty jsou zachyceny v kapilárách
sleziny a jsou tam pohlceny makrofágy. Vyskytuje-li se v krevním nátěru
více než 10 % sférocytů, popisujeme tento stav jako sférocytózu.
Výskyt: fyziologicky jde o známky stárnutí
erytrocytu. Patologicky se sférocyty zjišťují u vrozené sférocytozy, u AIHA,
HON a při inkompatibilitě v ABO systému.
Jiný tvar terčíku
Drepanocyty (srpkovité erytrocyty)
(řecky: drepanom – srp, kytos – buňka)
Drepanocyty jsou erytrocyty úzkého měsíčkovitého až srpkovitého tvaru.
Obsahují spirálovitou molekulu HbS (mutace v 6. sekvenci globinového
řetězce). Tato molekula se zejména při nedostatku kyslíku uspořádá spirálovitě
a dochází ke změně tvaru erytrocytu. Drepanocyty jsou odolnější k hypotonickým
roztokům NaCl (zvýšená osmotická rezistence).
Výskyt: nachází
se u srpkovité anémie
Knizocyty (Bridge cells, pinched cells)
(knizos – můstek, kytos – buňka)
Knizocyty mají můstek Hb přes světlé centrální pole erytrocytu – erytrocyt je většinou menší než normocyt a
existují u něj dvě nebo i více jakoby vpáčení do membrány (trikonkávní tvar).
Příčinou této anomálie je pravděpodobně akumulace membránových fosfolipidů a
cholesterolu, což má za následek nepoměr mezi objemem a povrchem buňky.
Výskyt: hemolytické anémie, hemoglobinopatie,
talasémie, sférocytóza, onemocnění jater, pankreatitida
Poikilocyty
(řecky: poikilos – různý, kytos – buňka)
Poikilocyty jsou erytrocyty různého, někdy až bizarního tvaru většinou spojené s nálezem buněčných
fragmentů. Nejčastěji mají tvar visící kapky nebo hrušky. Vyskytují-li se tyto
útvary ve více než v 10 %, popisujeme tento stav jako poikilocytózu (Marsh 1966).
Výskyt: u těžkých anémií
Ovalocyty, Eliptocyty
(řecky: ovalis – oválný, ellipticus – vejčitý, kytos
– buňka)
Ovalocyty jsou erytrocyty oválného tvaru. Příčinou bývá neúplná
proteinová struktura membrány. Ireverzibilní tvar vzniká po průchodu
kapilárami. Je-li přítomno v krevním nátěru více než 10 % ovalocytů,
popisuje se to jako ovalocytóza
(Rodgers a spol., 1999).
Výskyt: dědičná ovalocytóza (v krevních nátěrech se
nachází 25 - 90 % ovalocytů). 6 – 10 % ovalocytů je možné nalézt u různých typů
anémií (megaloblastové, talasemie, sideropenické).
• Rozdíl
mezi ovalocyty a eliptocyty spočívá v rozdílu mezi délkou a šířkou elipsy.
Je-li délka větší než dvojnásobek šířky popisujeme buňky jako eliptocyty. Pokud
je menší než dvojnásobek jako ovalocyty.
Echinocyty (starší název morušovité erytrocyty)
(řecky: echinos – ježek, kytos – buňka)
Echinocyty byly poprvé popsány Ponderem v roce 1948 (Ponder, 1948).
Jedná se o erytrocyty připomínající zdánlivě konfiguraci povrchu ježka.
Okraj erytrocytů je pravidelně lemován mnoha krátkými zaoblenými výběžky (10 -
30). Dochází k narušení tvorby lipidů v erytrocytární membráně a následně
ke změně elektrolytického potenciálu mezi vnějším a vnitřním prostředím, což
může vyvolat povrchovou nestabilitu vnitřní a vnější membrány.
Výskyt: echinocyty se mohou vyskytovat u nemocných po
bypassu, někdy i po podání transfuze, při deficitu pyruvátkináz, u novorozenců,
při urémii a zvýšeném efektu salicylátů a barbiturátů.
·
In
vitro se nachází jako artefakt starší krve (hyperosmolarita, nekvalitní nátěr,
staré vzorky, zvýšené pH krve, aj.)
Akantocyty
(řecky: akantha – bodlák, trn, kytos – buňka)
Akantocyty jsou erytrocyty s ostnatými výběžky. Výběžky (až
kolem 20) jsou delší, nepravidelné, ostré. Krvinka bývá sférického tvaru a je
obvykle menší než normocyt. Vyskytují se
při nedostatku β lipoproteinů v membráně erytrocytů (Salt a spol., 1960) nebo při nevyvážené
distribuci fosfolipidů mezi vnitřní a vnější membránou erytrocytu. Nachází-li
se v krevním nátěru více než 10 % akantocytů, popisuje se tento stav jako akantocytóza.
Výskyt: nachází se při a-beta lipoproteinemii, dále u
poškození jater, alkoholické cirhózy, po splenektomii a po podání heparinu.
·
In
vitro - jako artefakt v hypotonických
roztocích.
Stomatocyty
(řecky: stoma, stomatos – ústa, kytos – buňka)
Stomatocyty jsou erytrocyty tvaru pootevřených úst - centrální projasnění je ve tvaru štěrbiny nebo úst, neboť
buňka má konkávu jen na jedné straně. Jde o elektrolytickou nerovnováhu
v erytrocytu – příčinou může být i hypotonický roztok. Stav, kdy se
nachází více než 10 % stomatocytů v krevních nátěrech se popisuje jako stomatocytóza.
Výskyt: vrozená stomatocytóza (Lock, 1961), jaterní choroby, alkoholické cirhózy, kardiovaskulární
choroby, HON, stavy po některých lécích (antihistaminika, lokální anestetika
aj.) nebo stav po otravách.
·
Arteficiálně
se stomatocyty mohou nacházet u tenkých nátěrů
Dakrocyty (Tear drops)
(řecky: dakryon – slza, kytos – buňka)
Dakrocyty jsou erytrocyty tvaru slzy nebo kapky. Jsou obvykle
menší než normocyty, často je v nich patrna hypochromie. Jsou způsobeny
mechanickou – ireverzibilní deformací erytrocytů
Výskyt: nachází se hlavně u myelofibrózy, ale také u
ostatních myeloproliferativních stavů, dále u perniciózní anémie, talasémie,
myeloidní metaplazie a u některých hemolytických anémií.
Keratocyty (blister cells, horn cells)
(řecky: keras – roh nebo výběžek, kytos – buňka)
Keratocyty jsou rohovité erytrocyty, které mohou mít jeden nebo
dva rohovité výběžky. Na okraji
mají naznačenu rupturu nebo vpáčení. Okraj připomíná okraj prasklé
vakuoly. Příčinou bývá precipitace hemoglobinu při okraji membrány.
Výskyt: mikroangiopatická hemolytická anémie, akutní
krvácivé stavy, deficit pyruvátkinázy nebo G6PDH, nestabilní hemoglobiny,
toxické vlivy.
Schistocyty (schizocyty)
(řecky: Schistos – rožštěpený, Schizo – štípat, kytos – buňka)
Schistocyty jsou fragmenty erytrocytů, často tvaru helmice či prasklé vaječné skořápky. Vznikají v oblastech s aktivovanou hemostázou, buď poškozením erytrocytu na fibrinovém vláknu, nebo mechanickou traumatizací (Marsh, 1966).
Výskyt: mikroangiopatická hemolytická anémie (MAHA –
microangiopathic hemolytic anemia) a trombotická trombocytopenická purpura
(TTP), DIK, těžké popáleniny.
·
U
analyzátoru krevních buněk se začal používat nový pojem pro rozštěpené
erytrocyty a jejich úlomky – fragmentocyty.
Odchylky zbarvení
Při správném panoptickém barvení mají všechny erytrocyty podobné zbarvení
do růžova, při přebarvení do hněda. U chorobných stavů se erytrocyty mohou
zbarvit různě.
Achromocyty
(řecky: chroma – barva, kytos – buňka)
Achromocyty jsou velmi světlé růžové erytrocyty, jedná se vlastně jen o
obarvené membrány erytrocytů, ze kterých se hemoglobin vyplavil. Někdy je
možné v těchto krvinkách nalézt i retikulo-filamentózní substanci, pak se
označují jako achromoretikulocyty.
Výskyt: u těžkých anémií.
Hypochromie
(řecky: hypo – pod, chroma – barva)
Hypochromie ukazuje na snížený obsah hemoglobinu v erytrocytu.
Erytrocyty se barví méně intenzivně, centrální projasnění je výraznější než u
normocytu.
Výskyt: nachází se u sideropenických anémií, u
talasemií, při myelodysplastickém syndromu (MDS) a u anémií chronických nemocí.
Obr. č. 4: Hypochromie
Polychromasie
(řecky: polys – mnohý, chroma – barva)
Při polychromasii se nachází erytrocyty s modravým nebo šedofialovým
nádechem. Zbarvení je vyvoláno přítomností lehce bazofilní cytoplazmy se
zbytkovým množstvím cytoplazmatické RNA v mladých velkých erytrocytech (často
se jedná o retikulocyty). Polychromasie svědčí o nevyzrálém charakteru
cytoplazmy ve vývoji červené řady.
Výskyt: zvýšené vyplavování mladších forem erytrocytů
při zvýšené produkci kostní dřeně (u novorozenců, při polycytémii a u metastáz
nádorů do kostní dřeně).
Obr. č. 5: Polychromasie
(zdroj: www.hemato-images.eu)
Rozlišujeme:
• pravou
polychromazii - modravý nádech
mají jen některé erytrocyty
•
nepravou polychromazii - do modra jsou zbarveny všechny erytrocyty –
jde o artefakt při použití nesprávné techniky barvení, nebo při použití
nekvalitních barviv).
Anizochromie
(řecky: an-isos – nestejný, chroma – barva)
Anizochromie vyjadřuje
nestejný obsah hemoglobinu v erytrocytech, který vede k jejich odlišné barvitelnosti – anizochromii. U
anizochromie se nachází jak erytrocyty, které se barví normálně, tak
erytrocyty, které se barví slabě.
Výskyt: nachází se u sideropenické a
megaloblastové anémie a u myelodysplastického syndromu.
Inkluze v erytrocytech
Bazofilní tečkování erytrocytů
V erytrocytech se nachází jemná, málokdy hrubší, různě veliká zrna,
sytě tmavomodrá. Zrna jsou zbytkem bazofilní cytoplazmy erytroblastů. Jde o
agregáty RNA, respektive ribozómů, které
neprošly fyziologickým metabolizmem. Mohou
také zahrnovat agregáty mitochondrií a siderosomů.
Výskyt: nachází se hlavně u stavů s narušenou syntézou hemoglobinu (u anémií
vyvolaných intoxikací kovy, případně i jinými faktory - některá cytostatika a těžké
infekce), dále u megaloblastových anémií.
·
K dokonalému
obarvení se používá speciálního barvení Mansonovým roztokem.
Obr. č. 6: Bazofilní tečkování erytrocytů
Heinzova tělíska
Heinzova tělíska jsou vlastně denaturovaným hemoglobinem. Jsou
známkou oxidace a denaturace globinového řetězce vlivem změn v metabolizmu
erytrocytů, při kterých glykolytické enzymy nejsou schopné produkovat dostatek
redukčních látek (NADPH a glutathionu). V důsledku těchto změn ve vnitřních
částech erytrocytové membrány precipitují
a agregují hemoglobin a bílkoviny stromatu. Na obvodě červené
krvinky se tvoří oválné purpurově až modře se barvící útvary (Jakob, 1970).
Výskyt: nachází se hlavně v přítomnosti
nestabilních hemoglobinů, při nedostatku některých glykolytických enzymů
G-6-PDH a při užívání oxidačních látek (sulfoamidy, antimalarika, streptomycin
aj.). Počet Heinzových tělísek se
zvyšuje po operacích sleziny (snižuje se schopnost organismu vychytávat změněné
erytrocyty).
·
K průkazu
Heinzových tělísek je nutné použít speciálních barvících technik tzv. vitální
barviva např. nilská modř, krystalová violeť (Swab a Lewis, 1969).
·
U starších
erytrocytů klesá postupně aktivita jednotlivých glykolytických enzymů a zvyšuje
se pravděpodobnost tvorby Heinzových tělísek.
·
Na
specifická vazebná místa erytrocytové membrány se vážou jak molekuly
hemoglobinu, tak i produkty jeho oxidačního odbourávání označované jako hemichromy. Hemichromy destabilizují
membránu erytrocytu, dochází k jejímu rozpadu a následně k hemolytické
reakci (Jakob, 1970).
Howellova – Jolyho tělíska
Vznikají pravděpodobně ze zbytků jaderných chromozomů. Jedná se o 1 – 3
purpurová až zářivě červeně zbarvená kulatá tělíska o průměru 0,5 – 1 µm.
Jsou-li zbytky jádra nepatrné, označují se jako chromatinový prach nebo
azurofilní tečkování.
Výskyt: nachází se po splenektomii, u perniciozní
anémie, dále u srpkovité a megaloblastové anémie.
Obr. č. 7: Howellova-Jolyho
tělíska
Cabotovy – Schleipovy prstence
Cabotovy-Schleipovy prstence jsou zbytkem jaderné membrány erytroblastů
nebo může jít o mikrotubuly podílející se na mitóze erytroblastů. Nachází se fialově
červené až tmavě červené tenké kroužky, kličky nebo smyčky. Prstenec může být
jednoduchý, méně často vícečetný. Krvinky, ve kterých se nachází tyto útvary
vykazují i jiné známky nezralosti (např. bazofilii).
Výskyt: těžká stádia anémií, megaloblastové anémie,
dyserytropoéza.
Obr. č. 8: Cabotuv-Schleipuv
prstenec
Pappenheimerova tělíska
Pappenheimerova tělíska jsou granula obsahující železo, která jsou
viditelná v běžném panoptickém barvení tehdy, je-li železo v podobě
feritinu agregováno s mitochondriemi a ribozómy. Bývají uloženy při okraji
buňky, často vytváří drobné chomáčky, které jsou vyvolány barvením proteinů
vázajících Fe.
Výskyt: u těžkých forem anémií, u talasemie a po
splenektomii.
Obr. č. 9: Pappenheimerova
tělíska (zdroj: www.keyword-suggestions.com)
Jiné změny a formace
Karyorexe
(řecky: karyon – jádro, rhexis – roztržení)
Karyorexe je porucha ve vypuzování jádra, které se rozpadne na izolované
větší hrudky (expulze jádra).
·
Za
normálních okolností je jádro normoblastu z buňky aktivně vypuzeno. Buňka
se několikrát svraští, jádro se ztenčí a nabude přechodně tvaru uprostřed zaškrceného,
kdy jedna jeho část již opustila buňku a posléze je celé vytlačeno
z buňky. Za patologických stavů se však jádro z buňky nevypudí,
rozdrobí se nebo se scvrkne.
Penízkovatění erytrocytů
Erytrocyty i v tenkých místech preparátu se kladou vzájemně na
sebe podobně, jako když se rozhodí sloupec (rulička) mincí. Penízkovatění
erytrocytů je příznakem změněných reologických poměrů červených krvinek
v přítomnosti zvýšené koncentrace plazmatických paraproteinů v krevní
plazmě. Na penízkovatění má vliv i hyperfibrinogenémie.
Výskyt: nachází se u monoklonálních gamapatií.
Obr. č. 10: Penizkovatění
erytrocytů (zdroj: imagebank.hematology.org)
Aglutinace erytrocytů
Při aglutinaci se erytrocyty v přítomnosti protilátek (nejčastěji
chladových protilátek seskupují do menších či větších shluků.
Výskyt: paroxysmální chladová hemoglobinurie,
potransfuzní inkompatibilita
Obr. č. 11: Aglutinace
erytrocytů (zdroj: www.pathpedia.com)
Přítomnost parazitů v nátěrech
periferní krve
• Tato
problematika nepatří přímo do oblasti hematologie, ale protože s některými
parazity je možné se setkat v erytrocytech, s jinými v jaderných buňkách
(zejména u makrofágů) a jiní se vyskytují volně v krvi, jsou zmíněny v této
části.
• S
parazity v oblasti hematologie je možné se setkat hlavně v krevních nátěrech.
Paraziti jsou cizopasné
organismy, které využívají hostitele jako zdroj své potravy a často i jako své
životní prostředí - přitom dochází k poškození tkání hostitele.
V medicínské praxi se pod parazity zařazují červi, prvoci,
bakterie a houby.
U určitých tropických onemocnění se vyskytují některé druhy cizopasníků
(parazitů) v obvodové krvi nebo v KD a způsobují náhlý rozpad erytrocytů.
Červi
Filariózy
·
Filariózy vyvolávají filárie.
Jsou to červi s nitkovitou strukturou, délky 2 –
WUCHERERIA BANCROFTI
Způsobuje ji cizopasný červ - filárie, vlasovec, který je přenášen komáry
rodu CULEX, ANO-PHELES, AEDES a MANSONIA. Parazit vyvolává u lidí
lymfatickou filariózu - bolestivou a lidské tělo znetvořující nemoc. Červ napadá převážně mízní cévy lidského
lymfatického systému, ve kterých se množí, uzavírá jejich průsvit a z nich
se dostává do krve. Zamezení odtoku lymfy vede k výrazným otokům různých
částí těla, především paží, nohou, prsou a genitálií – elefantiáza (Dacie a Lewis, 2001).
Přenos: nejčastějším přenosem jsou krevní převody -
mikrofilarie infikovaného dárce se mohou dostat do krve příjemce.
Výskyt: zejména v Číně, Indii a Indonésii. Podle statistik WHO je nakaženo více než 100
milionů lidí a další 1 miliarda je vystavena přímému účinku infekce.
Nález v krevním
nátěru: nachází se hádkovité útvary - mikrofilarie.
Obr. č. 12: Mikrofilárie
v krvi
Protozoa (prvoci)
• Prvoci
jsou jednobuněčné organismy mnohem větší než bakterie a viry.
• Mají
podobné funkce a vývojová stádia jako paraziti.
TOXOPLAZMÓZY
TOXOPLASMA GONDII je parazit, který žije a množí se ve všech jaderných
buňkách. Vytváří sporozointy, které se nachází v krvi.
Přenos: nedostatečně tepelně upravené maso
infikovaných zvířat, hlavně prasat a králíků
Nález v krevním
nátěru: nachází se sporozointy.
PLASMODIA
Malárie je onemocnění vyvolané prvoky, vyskytující se především v
tropech. Původcem malárie jsou prvoci rodu PLASMODIUM, které jsou
přenášeny samičkou komára ANOPHELES – v jehož těle prodělává
parazit část svého vývoje.
• Člověk může být napaden 4 druhy plasmodií:
VIVAX, (LA-VERANIA) FALCIPARUM, MALARIAE A OVALE.
Ø Podle
druhu původce dochází k hemolýze a horečnatému stavu ve třídenních
(malaria terciána) nebo čtyřdenních (malaria kvartana) cyklech a podle druhu
parazita se liší nálezy v erytrocytech.
• PLASMODIUM FALCIPARUM je spojováno s vyšší morbiditou a
mortalitou, vyvolanou vyšším stupněm parasitemie.
Přenos: Nasaje-li komár krev nemocného
s malárií, dostanou se gamety
těchto parazitů do trávicího ústrojí komára, kde se pohlavně množí a vytvoří sporozointy. Při bodnutí člověka
nakaženým hmyzem dochází k přenosu slin společně se sporozointy do
kapilárního systému infikovaného člověka, odkud putují do jater a napadají
hepatocyty. V játrech dochází k jejich pomnožení mnohonásobným
dělením jader tzv. schizogonií
(stadium latence trvá několik dní až měsíců).
Po prasknutí hepatocytu se jednotlivé jednojaderné zárodky (merozoity)
uvolňují do krevního oběhu, kde napadají erytrocyty, rostou a mění se
v prstenčité formy (trofozoity),
jejichž jádro se opět dělí schizogonií. Zralí schizonti se rozpadnou spolu
s erytrocytem na jednojaderné merozoity, které napadají další erytrocyty.
Z rozpadlých erytrocytů se uvolňuje hemoglobin a dochází k hemolýze.
Po několika dnech parazitemie se v erytrocytech tvoří samičí makrogamety a
samčí mikrogamety, které mohou v krevním oběhu člověka přežívat až několik
týdnů a mohou být opět nasáty ANOPHELEM,
v jehož těle proběhne nové pohlavní množení a cyklus se znovu opakuje (Wengelnik a spol., 2002).
• V hepatocytech
se může nacházet tzv. spící stádium – hypnozoint, které po nejrůznějších
impulsech může za měsíce až roky po léčbě malárie obnovit onemocnění – tzv.
pozdní relaps onemocnění Plasmodium ovale nebo vivax. U typu Plasmodium
malariae může původce přežívat ve velmi nízké parazitemii v periferní krvi
až několik desetiletí – rekrudescence.
V erytrocytech obvodové krve člověka s malárií můžeme pozorovat
celkem 4 vývojová stádia malarických residuí:
• mladé trofozoity (prstenčitý tvar)
• rostoucí trofozoity
• schizonty
• mikrogametocyty a makrogametocyty
Parazit využívá hemoglobin erytrocytů, zejména jeho globinovou část,
kterou rozkládá na aminokyseliny a ty využívá při svém metabolizmu (k syntéze
svých bílkovin). Z hemové části se tvoří odpadní produkt
ferriprotoporfyrin – hemozoin (tzv.
malarický pigment). Dále můžeme pozorovat tzv. Schüffnerovo tečkování. Jde o artefakt, který vzniká natečením
barviva do prohlubní (kalveol) na povrchu erytrocytu. Barvivo má růžovou až
červenou barvu. Nachází se u onemocnění vyvolaného buď Plasmodium ovale nebo
vivax. Dalším artefaktem, který se nachází u Plasmodium falciparum, je růžové
až červenofialové zabarvení tzv. Mauerovo
tečkování.
Výskyt: podle údajů WHO vyskytuje se dnes malárie
v 91 zemích na světě a tyto oblasti zahrnují až 40 % světové populace. Na
malárii nebo její následky umírá ročně 1,5 – 2,7 miliónů lidí (British Committee for Standards in
Hematology, 1997).
PLASMODIUM vivax
Laboratorní nález:
• KO: makrocytoza, anizocytoza, poikilocytoza
• Krevní
nátěr: nález velkých
erytrocytů v různých stádiích vývoje (malarická plasmodia), které obsahují
12-24 merozointů (Warhurst a Williams,
1996).
Ø Parazit
se velmi čile pohybuje – od toho název VIVAX
Obr. č. 13: Plasmodium vivax
PLASMODIUM falciparum
Laboratorní nález:
• KO: normocytoza
• Krevní
nátěr: v erytrocytech
přítomny malé merozoity s dvojitou chromatinovou strukturou, které se
nachází často při okrajích buňky. Erytrocyty jsou většinou normální, mohou být
i zvětšeny. Je v nich obsaženo 18 – 24 merozoitů, které zaplňují až 2/3
objemu buňky.
V některých erytrocytech může být
Mauerovo tečkování hrubšího typu. V panoptickém barvení se barví
s odstínem do zeleno až hnědofialová (Warhurst
a Williams, 1996). Nachází se většinou jen mladá vývojová stádia (prstýnky
a zralé gametocyty tvaru půlměsíce).
Ø U
Plasmodium falciparum je důležité znát procento infikovaných erytrocytů
Obr. č. 14: Plasmodium
falciparum
PLASMODIUM malariae
Laboratorní nález:
• Krevní
nátěr: erytrocyty jsou
normální velikosti, někdy se vyskytují mikrocyty, chybí Schüffnerovo tečkování
– rozdíl od vivax a ovale. V erytrocytech bývá 6 – 12 merozoitů se
sníženým zbarvením v centrální části (Warhurst
a Williams, 1996).
PLASMODIUM ovale
Laboratorní nález: podobný
jako u Plasmodium Vivax
• Krevní
nátěr: červená krvinka se
zvětšuje, často bývá oválná na okrajích s výběžky a obsahuje Schüffnerovo
tečkování, které se v panoptické barvení barví červeně.
V erytrocytech jsou větší merozoity, většinou v počtu 8 – 12, které
zaplňují asi ¾ objemu buňky.
Ø Vyšetření
na plasmodia se provádí buď z tlusté kapky, nebo tenkého nátěru.
o Při
prohlížení nátěru může docházet k chybám, případně k nesprávným
interpretacím (trombocyty nalepené na erytrocyty, mohou být považovány za
parazity, změny v leukocytech mohou být interpretovány jako gametocyty,
bazofilní tečkování v erytrocytech může být zaměněno za Mauerovo nebo
Schüffnerovo tečkování).
o Pro
malárii svědčí monocytoza, polychromazie a leukopenie, naopak leukocytoza
nesvědčí pro malárii.
Trypanozómy
Parazit postihuje především CNS, kde jej nacházíme přímo
v cerebrospinální tekutině. V akutní fázi lze nalézt trypomastygoty v krvi (mimo
krvinky) a v lymfatických uzlinách, jako červené plošné hádkovité útvary (Bailey a Smith, 1994).
Přenos: Spavá nemoc (trypanozomoza) je přenášena
mouchou tse-tse a způsobována
parazity rodu bičíkovců. Na západě Afriky se vyskytuje TRYPANOSOMA brucei gambiense a na východě TRYPANOSOMA brucei rhodesience.
Ø První
popisy spavé nemoci pocházejí ze 14. století. Trypanosomoza je ve střední
Africe endemická nejméně 1500 roků.
Chagasova nemoc
V jižní a střední Americe existuje forma bičíkovce TRYPANOSOMA cruzi, která způsobuje tzv.
Chaganovu nemoc. Nemoc vede k patologickým změnám na srdci a zažívacím
traktu. Na člověka je přenášena plošticí rodu Triatoma, Panstrongylus a Rhodnius. Trypomastygoty se nachází
v krvi jen v akutním stádiu onemocnění a jsou odolnější než ty, co
vyvolávají spavou nemoc z oblasti Afriky.
Obr. č. 15: Trypanosoma cruzi
(zdroj: www.cdc.gov)
Leishmanie
Leishmanie vyvolávají prvoci z kmene bičíkovců – ZOOMASTIGOPHORE. U
člověka a obratlovců nemají bičíky, ale mají okrouhlý tvar o velikosti 2 – 4
µm. Onemocnění vede k rozpadu erytrocytů a ke zvětšení sleziny. Parazity
nacházíme buď extracelulárně, nebo u pokročilých stavů onemocnění fagocytované
v mikrofázích v nátěrech z punkce sleziny, lymfatických uzlin,
kostní dřeně a periferní krve. Leishmania donovani
vyvolává onemocnění, které se nazývá kala-azar. U kožní leishmaniozy lze
parazity nalézt v nátěrech z kožních lézí (Dacie a Lewis, 2001).
Přenos: komáry druhu PHLEBOTOMUS a LUTZOMYIA.
Laboratorní nález:
• KO: leukopenie, lymfocytoza, monocytoza a
hypochromní anémie
Bakterie
V krvi se mohou nacházet i některé bakteriální struktury, které
můžeme odhalit v panopticky obarvených nátěrech periferní krve.
Treponemy
První zmínka o pohlavních
chorobách projevujících se vyrážkami a vředy pochází z r. 2736 před
Kristem (spisy čínského císaře Hoang Ti).
TREPONEMA pallidum
TREPONEMA pallium byla objevena 3.3.1905 zoologem a parazitologem
Schaudinem. Tato treponema vyvolává syfilis
(příjici, lues). Na rozdíl od
ostatních bakterií je velmi citlivá na teplotu. Při teplotě kolem
Ø V roce
1535 vydal ve Veroně Girolamo Frascastaro báseň s názvem „Syphilis sive
morbus Gallicus“. Líčil v ní, jak pastýř Syphilus stavěl oltář svému králi
místo starým bohům a byl jimi za to potrestán nemocí.
Ø Příjice
– slovo odvozené od jména slovanské bohyně PŘÍJE.
Ø Latinsky
„luere“ znamená rozkládat.
Přenos: je možný jen čerstvou krví nebo koncentráty
trombocytů. Transfúzí přenesená příjice (lues) má inkubační dobu 4 týdny až 5
měsíců.
Laboratorní nález:
• Krevní nátěr: nachází se útvary vzhledu prostorové
spirály vývrtkovitého tvaru. Počet závitů kolísá mezi 10-14, v extrémních
případech mezi 6 – 24. Délka bakteriální buňky se pohybuje mezi 4 – 24 µm,
průměrná šířka pak mezi 0,25 – 0,5 µm. Závity plošně promítnuté
v mikroskopu jsou naprosto pravidelné, stejně vysoké a stejně široké,
zaoblené a oproti většině ostatních spirochét velmi jemné. Na obou koncích je
buňka zúžena.
Obr. č. 16: Treponema pallidum
boreliózy
Řadí se mezi ně BORRELIA recurentis,
která je přenášena vší šatní a BORRELIA duttoni,
přenášena klíšťaty. Jsou to spirochety, které vyvolávají tzv. návratnou
horečku. Nachází se jako jemné červené
nitky v obvodové krvi v období horečnatých stavů.
Obr. č. 17: Borrelia duttoni
(zdroj: medical-photographs.com)
bartonelóza
Byla poprvé popsána Bartonem
v r. 1909
Způsobuje ji gram-negativní agens BARTONELLA
baciliformis.
Výskyt: nachází se v Jižní Americe a v Andách
Laboratorní nález:
Literatura:
Crook, M.,Williams, W., Schly, S. Target cells and stomatocytes in heterozygous familial hypobetalipoproteinemii. Eur. J. Haematol., 1998, vol.60, s. 68 - 69.
Jakob, H.S. Mechanism of Heinz body formation and attachment to red cell
membráně. Semin. Hematom., 1970, vol.
7, s. 34.
Lock,S.P., Sephton Smith, R., Hardisty,R.M. Stomatocytosis“ a hereditary
red cell snímaly associated with haemolytic anaemia. Brit. J. Haematol, 1961, Vol.7, s. 303.
Marsh, G.W. Abnormal contraction, distortion and fragmentation in human
red cells. London: London University MD thesis, 1966
Ponder, E. Hemolysis and related phenomena. New York: Grune and Stratton
1948
Rodgers, M.S., Chány, C.C., Kass,L. Elliptocytosis and tailed poikilocytescorrelate with
Severiny of iron-deficiency anemia. Amer.J.Clin.Pathol.,1999,
Vol. 111, s. 672 – 675.
Swab, M.L.L., Lewis, A.E. An imrpoved stain for Heinz bodies. Amer. J. Clin. Pathol., 1969, vol. 51, s. 673.
Zdroj fotografií: Pokud není uvedeno jinak, fotografie byly použité z edukačních materiálů Doc. RNDr. Miroslav Pecky, CSc, s jeho laskavým svolením.